植え込み型心臓デバイスのうち、リードレスペースメーカーの手術についての説明です。（通常のペースメーカー、両室ペースメーカー、そして植込み型除細動器の手術についてはこちらをごらんください。）
入院から治療まで
ペースメーカー植込み術は入院して行います。入院後は、内服薬の管理をしたり心電図モニターをつけて不整脈の状況を確認します。ペースメーカーを挿入するそけい部（太ももの付け根）の毛を剃ります。手術の妨げになる薬は、治療前（場合によっては入院前）より休薬することになります。
ペースメーカー手術 直前の準備
- 点滴ルートの確保：前腕に静脈路を確保します。
- 尿道カテーテルは挿入する場合としない場合があります。主治医に確認してください。
- 検査着に着替えます。
- 直前の食事は摂らないようにします。
- 抗生剤の投与：手術中に薬がきちんと効くようなタイミングで始まります。
準備が整ったら、手術を行う部屋へ向かいます。
手術の流れ
リードレスペースメーカーの手術はおよそ以下のような手順で行われます。安全に治療を進めるために、静脈造影や右心房・右心室造影、対外式ペーシングの挿入などを行います。施設によって多少手順は異なります。
局所麻酔で行われますが、鎮静薬を使用することもあります。
そけい部を消毒します。
大腿静脈を穿刺しワイヤーを挿入します。大腿静脈は動脈に非常に近いので、動脈に穿刺しないように注意します。
大腿静脈からシースを挿入します。やや太めのシースです。痛みがある場合は、鎮痛薬を追加します。
静脈が高度に蛇行している場合は、この太いシースを挿入するのが困難な場合があります。
シースを心臓まで進めます。
本体が先端に載ったカテーテル（デリバリーカテーテル）をシースから挿入します。
デリバリーカテーテルは右心房から右心室へ挿入します。
カテーテルで心臓や弁を傷つけないよう慎重に操作します。
リードレスペースメーカーの本体を右心室へ留置します。しっかりとカテーテルを押し付けて本体をリリースします。
押し付けが弱いとペースメーカーとしてうまく機能しなくなることがあります。しかし、押し付けが強すぎると心臓を傷つけてしまう可能性が上がります。
良い場所に本体があるか、造影剤を使用しながら確認していきます。
心臓の形態や回転などにより留置が難しい場合があります。
本体を右心室へ留置したら、デリバリーカテーテルとシースを抜去します。
そけい部の穿刺した場所から出血しないように処置を行います。
リードレスペースメーカーの合併症
ペースメーカー植込み術で起こりうる合併症です。合併症が発生する頻度はわずかですが、全くリスクのない治療とは言えません。
- 手術・手技による合併症
- ペースメーカーシステムに関連した合併症
通常のペースメーカーと比較して、ポケットやリードに関連した合併症がありません。
手術・手技による合併症
手術中に関連した合併症には以下のようなものがあります。
心穿孔・心タンポナーデ（頻度：１％未満）
心臓に本体を進める際に血管や心臓外に穿孔することです。
穿孔の位置によっては心臓の外に血液が溜まって、中の心臓を圧迫します。心臓から血液を送り出す力が落ち、血圧が下がります。その状態を心タンポナーデと言います。
対応：心嚢腔穿刺や開胸手術が必要な場合があります。
予防：心臓や血管を傷つけないように慎重に操作することで予防します。
血管合併症（頻度：１％未満）
本体は静脈経由で挿入しますが，静脈の近くを動脈が走行しており，動脈が損傷されることがあります。圧迫することで止血されることがほとんどですが、状況によっては外科的治療を要することがあります。
脳虚血症状（頻度：１％未満）
本体を挿入する刺激で徐脈が助長される場合などで心拍が数秒間停止することで、一過性に脳虚血症状（気が遠くなる感じ）が生じることがあります。
造影剤による副作用（頻度：１％未満）
静脈を穿刺する際に造影剤を使用します。造影剤には副作用が生じることがあり、皮疹、嘔気、呼吸不全や血圧低下などがあります。アレルギーに対する治療を行います。また、腎臓の機能を低下させる可能性もあります。
放射線による障害（頻度：１％未満）
この治療にはレントゲン装置が必要です。手術時間が長くなると、皮膚炎など放射線による副作用が出る可能性があります。
予防：レントゲンの使用を最小限にするよう努めます。
下肢深部静脈血栓症・肺塞栓症（頻度：１％未満）
術後の安静などにより下肢の静脈に血栓ができる可能性があります。血栓が剥がれて血流に沿って肺動脈に詰まると、胸痛や息苦しさを自覚します。血栓を溶かす治療が必要になります。
予防：できるだけ安静時間を短くします。弾性ストッキングや下肢ポンプを使用する場合もあります。
ペースメーカーシステムに関連した合併症
ペースメーカーを植込んだ後の、ペースメーカーシステムに関する合併症です。
本体の位置移動（頻度：１-５％）
植え込んだ本体がなんらかの原因で，位置移動することがあります。
本体を抜去し、留置し直す手術が必要となります。
三尖弁逆流（頻度：１％未満）
本体は必ず三尖弁を通過して、右心房から右心室へ入ります。ペースメーカー本体が三尖弁を押し下げてしまい、弁の機能が低下（血液の逆流）してしまうことがあります。
予防と対応：できるだけ三尖弁を押し下げないように注意します。重篤な逆流が出た場合は、外科的治療が必要になる可能性があります。
横隔膜刺激（頻度：１％未満）
本体からの電気刺激で横隔膜が収縮し，しゃっくりの様になることがあります。設定の変更が必要です。
ペースメーカー症候群（頻度：１％未満）
右心室の本体のみであり、心房の情報がないことで心房と心室の生理的な連携が取れないことで生じます。倦怠感や胸部不快感を自覚することがあります。設定の変更が必要です。
本体のリコール（頻度：１％未満）
植え込んだペースメーカー本体が、後に製造過程で問題があったことが判明することがあります。慎重なフォローを行ったり、場合によっては交換術を行うこともあります。
退室〜退院までの管理
退室の準備
手術が終わったら、植え込んだばかりのペースメーカーの測定値に問題がないかをチェックします。
血圧や呼吸状態を確認し、安定していることを確認して病室へ戻ります。
病室での管理
病室にもどってからも、しばらくは観察が必要になります。
- バイタル
- 血圧や酸素、意識状態などを確認しながら問題が起きていないかを観察します。
- 治療後に明らかになる合併症もあります。
- 心電図モニター
- 治療した不整脈や違う不整脈が出現しないかモニタリングします。
植込み後の安静
足のつけ根の静脈に比較的太いシースが挿入されていたので、創部から出血しないように数時間安静になります。
退院までの管理
- リードレスペースメーカーの不具合（特に本体の位置移動）がないか確認します。
- 退院後の注意点について説明を受けます。
- 希望があれば遠隔モニタリングの説明を受けます。