心房細動による問題点について：脳梗塞、症状、心不全

心房細動は進行することがある

心房細動の進行とは？

心房細動は進行する不整脈です。心房細動は、出れば出るほど、続けば続くほど正常のリズムに戻りにくくなると言われています。

心房細動は持続時間で以下のように分類されています。

当初は発作性であった心房細動は、発作の頻度が増え、持続が長くなり、いつしか止まらなくなり持続性へ移行することがあります。

一度持続し始めた心房細動は、自然に止まれなくなり一年以上持続したものを長期持続性と呼びます。そして、何をしても止まらなくなったら永続性となります。発作性から永続性への進行の速度は人によって異なります。

心房細動が進行したらどうなる？

心房細動が長期持続性へ進行したら、正常のリズムを取り戻すのが難しくなります。

心房細動がある場合に正常のリズムを維持する方法は、薬物療法やアブレーション治療になります。心房細動が進行することで、その効果が低くなっていきます。

早い段階で心房細動を見つけ早期から治療について検討することが、正常のリズムを維持したり、心房細動の問題点への対応する際に役立ちます。

心房細動になると脳梗塞のリスクが上がる

心房細動の脳梗塞の関係

心房細動になると脳梗塞発症リスクが５倍になると言われています（Stroke 1991;2:983）。

なぜ、心房細動になると脳梗塞のリスクが上がるのでしょうか。

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心房がぶるぶる震えて、血液がよどむ

心房細動になると心房はブルブルふるえているだけで、きちんと収縮しなくなります。

その結果、心房の中の血液がよどみます。

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血液がよどみ続けると血液の塊（血栓）ができてしまう

血液はじっと置いておくと固まる性質があります。

心房の中でよどんだ血液は塊（血栓）になることがあります。

特に、左心耳（さしんじ）と呼ばれる左心房にくっついている小さな袋の中に血栓はできやすいです。

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血栓がはがれると、血流に乗って心臓から拍出される

左心耳にできた血栓は、そこにじっとしておけばいいのですが、ぽろっと剥がれてしまうと大変です。

血液の流れにそって、心臓から全身へ向けて拍出されてしまいます。

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血栓が脳の動脈に詰まると、脳が壊死する（脳梗塞になる）

血栓が溶けないまま血流に沿って全身の動脈に流れ着いたら、そこの動脈の血流を遮断してしまいます。

動脈の血流が遮断されると、栄養していた臓器が壊死（梗塞）します。

脳の動脈に到達した時に、脳梗塞になります。

比較的大きな血管が遮断されることが多いため、麻痺などの神経症状は重篤となります。

心原性脳梗塞とは？

脳梗塞には、「ラクナ梗塞」「アテローム血栓性脳梗塞」「心原性脳梗塞」があります。「ラクナ梗塞」や「アテローム血栓性脳梗塞」は生活習慣病との関連が深く、動脈硬化が主因となります。

心房細動により生じる脳梗塞は、心臓の中に血栓が作られて脳へ流れ着くことで発症し「心原性脳梗塞」と呼ばれます。心原性脳梗塞は、特に障害の程度が大きいことが知られています。心原性脳梗塞は重症であることが多い

上の図は、2001年8月から2006年6月までに九州医療センターに入院した心房細動を伴う発症 7 日以内の急性脳梗塞連続 236 例を検討したデータです。退院時のmodified Rankin Scaleの内訳です。

脳梗塞を発症した場合に、どの程度の障害が残って日常生活に影響するのかを示す尺度として、modified Rankin scaleが使用されます。

いろいろな報告をまとめますと、心房細動から脳梗塞を起こすとmodified Rankin score ４点以上の後遺症を残す方が3〜４割程度に認めます。歩行に介助が必要であったり、寝たきりになってしまう方が４割程度ということです。命に関わる可能性もあります。

心原性脳梗塞は、前兆なく突然発症し一気に生活を変えてしまいます。

麻痺以外にも認知機能の低下、記憶障害、性格の変化、抑うつ気分や失語のような脳梗塞の症状があります。

心房細動による脳梗塞のリスク

心房細動になった場合に、全員が脳梗塞になるわけではありません。

心房細動で脳梗塞のリスクがある場合は、脳梗塞の予防が必要になります。特に、以下のような要素を持っている方は、心房細動になった際に脳梗塞のリスクがあがることが報告されています。

心房細動治療の第一歩。脳梗塞リスクの評価です。最も有名なリスク評価はCHADS₂スコア（チャズ スコア）と呼ばれるものです。

CHADS₂スコア以外のリスク因子もわかってきています。

CHADS₂スコア以外にも脳梗塞発症リスクがあります！

CHADS₂スコアやそれ以外のリスクが１つでもあれば、脳梗塞の予防を考慮しましょう

2024年のガイドラインでは、HELT-E₂S₂スコアによる脳梗塞リスク評価も示されるようになりました。

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心房細動による症状で苦しむことがある

心房細動の主な症状

心房細動の代表的な症状は、動悸、息切れ・疲れやすい、めまいです。

動悸

心臓の拍動が速くなったり、不規則になることで心臓の鼓動を感じることを動悸と言います。脈拍が速いと、症状が強くなる傾向にあります。

動悸が強すぎて、痛みを自覚する方もいます。

息切れ・疲れやすい

心房細動により心臓のポンプとしての効率が落ちることがあります。体が必要とする血液が期待通りに送り出されず、疲れやすかったり息が上がったりします。

心不全の症状の一部である可能性があります。心不全になると、体のむくみや体重増加、強い倦怠感や安静時の息切れを自覚するようになります。

めまい

心房細動により非常に脈拍が速くなったり、逆に急に遅くなったりすることで十分な血液が送り出されなくなると、脳に十分な酸素が供給できずに目の前がくらくなったり、ふらっと感じたりします。

場合によっては、失神（一時的に意識がなくなって倒れる）することもあります。

症状が強くて救急車で病院に運ばれる方もいますし、少しは気になるが日常生活に支障はないと感じている方もいます。一方で全く自覚症状のない方もいます。

心房細動全体の４割程度は自覚症状がないと言われています。

心房細動の症状の強さ

心房細動の自覚症状は人によって感じ方が違います。全く症状がない方から、症状が強く日常生活が制限される方がいます。症状の強さを（modified）EHRAスコアで表現することが一般的です。

modified EHRAスコア

心房細動による自覚症状があり困っている状況では、積極的に心房細動に対する治療が勧められます。症状の緩和が期待されます。

自覚症状の有無や強さの違いは、次の項で説明する脳梗塞とは無関係です。自覚症状がない方は、知らない間に心房細動となり突然脳梗塞を発症してしまうかもしれません。

心房細動は心不全を引き起こすことがある

心房細動と心不全の深い関係

心房細動と心不全は深く関係しています。心房細動により心臓のポンプとしての機能が低下することもあれば、もともと心臓の病気がある方は心房細動が起きやすくなります。

心房細動患者さんの死因を調べた報告によると、心疾患が原因となって亡くなる方が最も多いことがわかりました。心房細動の患者さんが亡くなる原因の１位は心疾患とされています。心房細動そのもので命を落とすというよりも、心臓の機能を低下させることで生命を縮めるリスクになる可能性があります。

心不全はまだ症状が出てはいないが、こっそりと進行していることがあります。心房細動と言われたら、一度は心臓の働きを評価してもらいましょう。

【心臓の状態を確認する検査】